摘要 目前，在我国投资下降和出口不确定性增加的背景下，提高居民消费在总需求构成中的占比无疑是我国经济工作在今后相当长一段时间内的重要任务。城乡居民基本医疗保险费用的缴纳者绝大部分是农村居民和城镇低收入及无收入群体，其边际消费倾向最高，但参加原先新农合医保的农村居民普遍反映缴费过高，这严重地影响了其高边际消费倾向对促进消费的重要作用。而减免城乡居民基本医疗保险缴费是针对低收入和没有收入群体增收减负的最好政策措施，该项措施可以较大幅度地增加其可支配收入，使其边际消费倾向最高的潜力充分发挥出来，这对提振消费大有裨益。按照既考虑政策的普惠性，又照顾更加困难的农村居民的原则，我国可以在十五五期间免除农村居民医保参保者的缴费，城镇居民医保参保者按2024年每人每年400元的标准减半缴纳，并将未参加任何医疗保险的8190万人纳入医保体系。按照这一方案，中央财政需要在十五五期间每年拿出相当于当年GDP总值0.29%的资金，对参加城乡居民基本医疗保险的94718万人和未参加任何医保的8190万人分类进行补贴。
贾根良，中国人民大学吴玉章高级讲席教授，教育部长江学者特聘教授。
党的二十届四中全会指出，坚持扩大内需这个战略基点，坚持惠民生和促消费、投资于物和投资于人紧密结合，以新需求引领新供给，以新供给创造新需求，促进消费和投资、供给和需求良性互动。目前，在我国投资下降和出口不确定性增加的背景下，提高居民消费在总需求构成中的占比无疑是我国经济工作在今后相当长一段时间内的重要任务。根据国家统计局数据，在我国的总需求构成中，居民消费占比从1981—1983年的年均53%下降到了2024年的40%。为了加快构建以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局，就需要将居民消费在总需求中的占比从2024年的40%恢复到1981—1983年53%的水平，这将是国民经济结构必须经历的一种重大变革。然而，尽管53%的居民消费占比与2023年世界56.49%的平均水平相比并不高，但是，由于目前存在着消费支出严重不足的压力，我国在今后几年或十年左右将居民消费在总需求中的占比提高13个百分点仍是一个不小的挑战。由于目前刺激消费的各种政策措施不能从根本上改变消费不足的现状，笔者提出在今后几年将大幅度减免社会保障（包括医保）缴费、增加社会保障支出和实施就业保障作为提高居民收入和提振消费的重大突破口。按照这种思路，笔者首先分析了城乡居民医保缴费难的现状及原因；然后，进一步论述在十五五期间减免城乡居民医保缴费的必要性；最后，设计具体的政策方案，并讨论因减免城乡居民医保缴费而需增加的财政资金从何而来的问题。
一、我国城乡居民基本医疗保险缴费难及其原因
在我国，全国基本医疗保险由职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险两部分组成。职工医疗保险是面向有工作单位的职工（如企业员工、机关事业单位工作人员）及灵活就业人员；城乡居民基本医疗保险是面向没有工作单位的城乡居民，包括学生、儿童、老年人、农村劳动力、自由职业者及未就业的城镇居民，它是由原新型农村合作医疗（新农合）与城镇居民基本医疗保险于2016年整合而成，整合后的保障范围、筹资标准已经完全统一。但在我国农村地区，目前人们仍广泛沿用新农合这一传统名称。据笔者的调查，农民们近几年对新农合体验感不佳，特别是对缴费年年增加普遍意见很大。去年，个别全国人大代表和省人大代表针对新农合缴费问题提出过议案，在互联网上也可以看到不少对这一问题的讨论。
必须看到，针对广大农民对新农合的意见，政府相关部门已经采取了积极的改进措施，主要包括：针对城乡居民医疗保险连续参保、没有生病、没有发生医疗保险报销的群众缺乏参保激励的问题，2024年中央政府发布了《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，出台了连续参加居民医保满4年，之后每续保1年可享连续参保激励当年居民医保零报销人员，次年可提高大病保险最高支付限额的政策。针对新农合缴费年年增加问题，2025年个人缴费金额没有提高，维持在2024年每人400元的标准。同时，财政补助在670元/人基础上再增加30元，使总筹资标准达到了1100元/年，报销比例也提升至65%~75%，覆盖药品超3100种，异地结算更便捷，使城乡居民得到了更多的实惠。但在目前我国将提振消费作为经济工作首要任务的形势下，有必要针对农民们普遍反映的新农合缴费过高问题采取针对性的惠民措施。
自2025年年初以来，在出口和投资面临很大不确定性的背景下，消费已经被人们视为我国经济增长的核心引擎。2025年4月25日，中共中央政治局会议明确强调，要提高中低收入群体收入，增强消费对经济增长的拉动作用。缴纳城乡居民基本医疗保险费的城乡居民绝大多数是低收入和没有收入的群体，但他们是边际消费倾向最高的人群，他们现在不敢消费、不愿消费，也不能消费，其重要原因是其可支配收入太低。因此，增强消费对经济增长的拉动作用应该侧重于如何增加低收入和没有收入群体的消费，而不应在中等和低收入群体上平均用力。目前，我国已经采取了许多针对企业和个人增收减负的措施，但针对城乡低收入群体特别是农村居民采取的措施比较少，其原因可能是没有较好的政策工具。
笔者认为，减免城乡居民基本医疗保险缴费是针对低收入和没有收入群体增收减负的最好政策措施，该项措施可以较大幅度增加其可支配收入，使其边际消费倾向最高的潜力充分发挥出来，这对提振消费大有裨益。因此，笔者建议在十五五（2026—2030年）期间，实施减免城乡居民基本医疗保险缴费的政策。
国家统计局数据显示，截至2024年年末，我国参加基本医疗保险人数为132638万人，其中参加职工基本医疗保险人数为37920万人，参加城乡居民基本医疗保险人数是94718万人，城镇就业人员47345万人。据此计算，未参加职工基本医疗保险的9425万城镇就业人员基本上属于农民工，而2024年年末的农村常住人口为46478万人（已减除了农民工及其在城镇常住的家属），两者相加，农民参加城乡居民基本医疗保险的总人数为55903万人，占参加城乡居民基本医疗保险人数的59%。大约从2020年开始，农民们就开始对医疗保险缴费过高越来越有意见。一些农民抱怨，现在新农合每人要交400元，压力比当年交公粮还大。因此，笔者以农民的呼声为例，说明降低城乡居民基本医疗保险缴费标准的必要性。
农民对医疗保险缴费过高有意见，主要与费用上涨过快、疫情暴发以来收入增长缓慢、经济压力增大等因素密切相关，正是这些因素导致了农村居民参保意愿的下降。首先，自2003年新型农村合作医疗制度实施以来，参保缴费标准已从最初每人每年10元调整至2024—2025年的400元，增长了40倍，但同期农民年平均收入仅增长了8.82倍，缴费标准增幅远远超出经济发展水平和人均可支配收入的增长幅度。其次，疫情暴发后，农村年轻人外出打工的机会锐减。城镇失业率上升，外出打工的机会有限，农民打工的收入增长缓慢，因此，许多有外出打工的农村家庭感受到医疗保险缴费不断上涨（特别是从2020年的280元快速上涨到2024的400元）对生活的压力。最后，没有外出打工的农村家庭压力更大。疫情结束以来，农产品价格萎靡不振，种地收入增长偏缓。按照现在每人每年医保400元的缴费标准，一个四口之家一年要交1600元。据笔者实地调查，在华北地区，一个依靠务农的四口之家的年净收入不会超过3900元（种三亩地，每亩加上种粮补贴的年纯收入至多1300元），而医保缴费却占到41%。对城市居民来说，1600元虽然看似不多，但对农民家庭却是一个不小的负担，这是农民们对医保缴费意见很大的原因。
由于上述原因以及当年缴费只能享受当年医保，在农村，近年来弃保的人越来越多，其中许多年轻人放弃自身参保，只是给老人和小孩缴纳医保费用，从而导致近年来村干部动员村民参保的难度增大。据《中国新闻周刊》调查，多地农村居民指出，参保费用的逐年上涨是影响他们参保意愿的主要因素。即使那些为所有家庭成员都缴纳了医保费用的农民家庭也是左右为难，非常纠结：一方面，担心家庭成员一旦生病，就没有钱治疗；另一方面，费用日益增加导致的经济压力难以承受，因此，这些家庭是很不情愿缴费的。从这个角度来看，即使不考虑刺激消费这个大背景，农村居民医保缴费也应有所减少。
二、十五五期间减免城乡居民医保缴费的必要性
首先，我国公共医疗支出占GDP的比例偏低，减免城乡居民医保缴费是提高我国公共医疗支出占GDP比重的有效途径。2013年的《世界卫生报告》指出：政府卫生支出占GDP比重小于5%时，贫困人群很难被全部覆盖。根据世界卫生组织（WHO）的统计，从公共医疗支出占GDP的比例来看，我国（3.1%）不仅与发达国家有较大差距，也不及巴西（4.6%）、俄罗斯（5.4%）。由此可见，减免城乡居民医保缴费是非常有必要的，特别是将未参加任何医疗保险的8190万人纳入医保体系，实现所有居民全覆盖，对于我国避免脱贫人口返贫具有重要意义。
其次，在十五五期间，虽然城乡居民可以享受医保缴费的免除政策，但这并不意味着他们可以完全实现公费医疗或免费医疗。实际上，城乡居民仍然需要承担平均约30%的医疗支出，这些支出主要涵盖自付部分以及其他相关医疗开销。因此，这一政策虽然在一定程度上减轻了城乡居民的缴费负担，但离实现全民免费医疗的目标还有一定距离，体现了医疗保障体系的渐进式改革特点。
再次，减免城乡居民医保缴费是宏观经济形势压力的使然。截至2025年6月，我国GDP平减指数（名义GDP与真实GDP之比）已经连续第9个季度同比负增长，创2000年以来最长的负增长周期，超过了亚洲金融危机时期连续7个季度同比负增长的纪录。这表明，我国目前面临的通货紧缩压力是自改革开放以来前所未有的。在这种宏观环境下，绝大多数企业面临着巨大的经营压力，生产越多亏损就越严重，利润空间被极度挤压，其原因就在于消费严重萎缩。根据国家统计局数据，2023年全国社会消费品零售总额同比增长7.2%，不仅大大低于疫情前10年（2010—2019年）12.3%的平均增速，而且也低于2019年7.8%的增速。2024年，社会消费品零售总额同比只增长3.48%，还不到2023年的一半。由于提高财政赤字率以及国家推出消费品以旧换新的消费刺激政策，2025年上半年，全国社会消费品零售总额同比增速才提高到5%。但消费以收入为基础，消费品以旧换新不是以增加收入为基础的，其消费刺激效果必然有限，不可能从根本上达到提振消费的目的。为了企业产品能够销售出去，为了增加城镇就业，通过增加数额不大的财政赤字而减免城乡居民医保缴费是一种行之有效的政策措施。
最后，减免城乡居民医保缴费是利益平衡的需要。自2020年疫情冲击以来，我国政府采取了通过降低企业社保（其中包括医保）缴费比例（从20%降至16%）、允许困难企业缓缴社保费等措施，以减轻企业负担，对企业和职工医疗保险实施优惠政策，这些政策本质上是在以社保稳经济。例如，我国通过免、减、缓缴纳社保费的政策，为企业减负1.6万亿元，帮助一大批市场主体存活下来。据《中国政府采购报》等多方消息报道，2024—2025年，上海和河南等地实施职工医疗保险缴费费率的阶段性下调政策，一般期限为一年，有的截至2026年底结束。又如，石家庄医保比例临时降至6.5%，深圳个人医保最低缴5%，广州单位医保仅交4.5%，海南职工医保由单位缴纳的部分低至6.5%，这些措施都是针对职工医疗保险的，与城乡居民基本医疗保险无关。因此，从利益平衡的角度来看，降低城乡居民医疗保险缴费标准也是非常有必要的。与通过免、减、缓企业缴纳社保费以降低企业成本支持其生产不同，笔者提出的建议是从促进消费角度出发的，这个措施不仅可以降低城乡居民的负担，而且可以通过城乡居民消费的增加有效激发市场需求，起到稳市场、稳企业、稳就业和稳预期的重要作用。
三、减免医疗保险缴费的政策设计
如果在十五五期间免除农村居民参保者的缴费，一个依靠纯农业收入的四口之家一年可以少交1600元，五年少交8000元，大致相当于两年的种粮收入，对于农民家庭来说这种收入无疑是雪中送炭，其政策效果要比鼓励消费的财政政策好很多。针对刺激消费的国补（即消费品以旧换新的财政补贴政策），绝大多数农村居民和一些城镇低收入群体是无动于衷的。如果说国补对中等收入家庭的消费者和大企业是锦上添花，那么，免除农村居民参保者的缴费对其无疑是雪中送炭，政策效果将会更加明显。
由于参加城乡居民基本医疗保险的城镇人口的相当大部分是没有收入或低收入的群体，为了避免城镇居民参保人员有意见，政策设计既要考虑普惠性，又要照顾更加困难的农村居民，保证政策的精准性。因此，笔者建议城镇居民参保人员在十五五期间减半缴纳医保缴费，每人每年缴纳200元。此外，2024年末，我国总人口为140828万人，参加基本医疗保险的总人数为132638万人，未参加任何医疗保险人数为8190万人，这些人都是低收入的困难人群，政府也应为这些人通过线上或线下办理医保卡，将其纳入医保体系，使他们享受十五五期间免除医保缴费的好处。
那么，在十五五期间，国家财政每年要为城乡居民减免多少医保缴费，占当年GDP的比重为多少？以我国2024年数据为例，国家要为已参保农村居民55903万人免除2236.12亿元的医保缴费；为38815万人城镇居民减半免除的缴费金额为776.3万亿元；按照2024年居民医保1070元筹资标准，国家财政要为未参加医保的8190万人支付876.33亿元。三项总计3888.75亿元，占2024年GDP（1349084亿元）的0.29%。这说明，在十五五期间，如果中央财政每年拿出占当年GDP0.29%的财政资金补贴城乡居民医保缴费的减免，将会对城乡居民消费产生巨大的刺激作用，这种微不足道的财政支出在促进消费的政策效果上将会更加精准和有效，会得到十亿多城乡居民特别是广大农村居民的普遍赞扬。目前，人们普遍担心进一步支持投资的财政支出将会加剧生产过剩，因此，实施财政资金更多地向民生领域倾斜的政策是非常有必要的。而且，由于GDP在增长，按每年GDP的0.29%计算财政补贴，每位城乡居民医保缴费的减免金额或财政补贴金额不会固定在400元或200元，而是在此基础上不断增加，每位居民的医保筹资标准在1100元基础上也在不断增加，这将使医疗保障水平不会因减免城乡居民医保缴费而下降。
在十五五期间国家财政为弥补医保收费的减少，相应地要增加等额财政支出用于城乡居民的医保支出。以我国2024年GDP总额（1349084亿元）为基数，按照每年5%的GDP增长率分别计算2026—2030年每年的GDP总量，加总得到十五五期间的GDP总额为8218455亿元，再乘以0.29%，可以得出十五五期间，国家财政为此提供的医保补贴资金为23833亿元。这些资金将来自何处？可以通过四个途径来解决。
一是直接动用城乡居民医保基金的结余。2024年全国医疗保障事业发展统计公报显示，2024年城乡居民医保基金累计结存8183.02亿元，因此，可以动用累计结存的一部分直接支付十五五期间城乡居民医疗费用开支。资金要用在刀刃上，利用基金结余赚取投资收益远不如支持城乡居民增加消费重要。此外，与职工医疗保险不同，城乡居民医疗保险每年缴费只能享受当年医保待遇，下一年如果不缴费，医保待遇就取消了，对每一个参保者来说，城乡居民医保实际上是现收现支的。因此，城乡居民医保基金不应该有推迟使用的过多结存。
二是划转部分国有资本充实医保基金。目前，划转国有资本充实的只是社保基金（不包括医保基金），可以从中拿出非常小的一部分用于充实医保基金。具体来说，可按照一定比例从划转至社保基金的国有资本中，划拨出一部分资金注入医保基金。这样做既能保证国有资本在社会保障领域发挥更大作用，又能有效缓解医保基金的支付压力，为减免城乡居民医保缴费提供坚实的资金后盾。
三是提高财政对医保基金的补贴力度。在十五五期间，中央和地方政府应进一步加大对医保基金的财政投入，确保医保基金的可持续性。调整财政支出结构，减少一些非必要支出，从目前仍偏重投资的投资于物，进一步转向聚焦民生的投资于人，拿出其中的一小部分用于减免城乡居民医保缴费。2025年政府工作报告首次提出投资于人，党的二十届四中全会强调坚持惠民生和促消费、投资于物和投资于人紧密结合，对于落实中央会议精神来说，笔者的建议应该说是一个可行的政策方案，其政策效果也将会是相当好的。
四是每年财政赤字率直接提高0.29%，解决十五五期间减免城乡居民医保缴费所需的所有财政资金。2025年，我国已经将财政赤字率从3%提高到了4%，消费不振和通货紧缩现象虽然有所缓解，但仍较为严重。只有提高财政赤字率，并将增加的财政支出的大部分用于增加城乡居民的收入和消费，弥补有效需求缺口，才能从根本上解决消费不振和通货紧缩的问题。减免城乡居民医保缴费只是这种更加积极的财政政策的组成部分之一，对于我们目前超常规逆周期调节来说，将财政赤字率提高0.29%以增加有效需求，其政策力度是远远不够的，仍需要配合就业保障等相关措施共同发力。
宏观经济学的基本原理是，对于现有的生产能力来说，总支出决定总产出和总收入，从而决定总就业。目前，由于经济下行，我国陷入了国内私人部门支出（消费加投资）的收缩状态，从而导致总支出不足，使失业特别是青年人失业问题成为社会问题。减免城乡居民医保缴费可以较大幅度地提高居民可支配收入，在一定程度上解决企业产品销路问题，增加就业，因而是利国利民的好政策。因此，虽然2026年城乡居民医保缴费工作在2025年第四季度就已经开始了，但如果在十五五第一年开始实施减免城乡居民医保缴费政策，可以采取退费的办法，或延迟一年推行，但考虑到宏观调控的快捷和及时性，采取退费办法，其政策效果将更佳。
实际上，我国目前的消费不足并不是一个通过逆周期调节政策就可以解决的问题，而是一个长期的结构性问题。一方面，我国居民消费率从1981—1983年的年均53%下降到2024年的40%；另一方面，即使是前者也低于2023年世界平均水平的56.49%，这说明提升居民消费率不仅是短期稳增长之需，更是构建国内大循环的根本任务。因此，是否需要永久性地免除城乡居民医保缴费是一个值得深入研究的问题。
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载于《江西社会科学》2025年第12期
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